预装式人工晶体在白内障超声乳化术中的应用
刘玉福 何鹏
作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院眼科（刘玉福）；北京市第二医院眼科（何鹏）
通讯作者：刘玉福，E-mail：liuyufu@publicb.bta.net.cn
通讯作者：刘玉福，E-mail：liuyufu@publicb.bta.net.cn
『摘要』 目的
对3.0毫米切口行白内障超声乳化术同期植入预装式人工晶体的手术结果的回顾性总结。
方法
随机选择白内障患者238例300眼行上述手术,并分别对术后视力、角膜水肿情况等进行观察分析。
结果
术后一个月裸眼视力≥0.5以上者有249眼（83％）；≥1.0者168眼（56％）；术后25眼（8.3％）出现角膜轻中度水肿及内皮皱褶，未经特殊处理于2周内恢复；2例（0.7％）术后眼压暂时性偏高；术后未见明显渗出，眼内炎感染率为0％；人工晶体破损有5例（1.7％）；人工晶体翻转有3例（1％）。
结论
使用预装式人工晶体能够提高手术效率，减少术中、术后感染率；术后反应轻，并发症少，可获得较好的视力。
『关键词』
预装式； 折叠人工晶体；
超声乳化
超声乳化手术发展至今，眼科的同仁们一直在探寻更为简便、安全的人工晶体植入方法。今年来，随着可折叠人工晶体的问世，人工晶体材料的更新，植入器械的改进，使该技术日趋成熟并逐渐得到广大眼科医生的青睐。自2003年至今，我们开始使用预装式硅胶人工晶体（preloaded
IOL），现将其中观察6－12个月，300只眼的结果报告如下：
临床资料
1.一般资料：238例患者300眼中，男性126人，女性112人，平均年龄61.5岁。238例患者中，单纯老年性白内障151眼，先天性白内障8眼，糖尿病并发白内障64眼，色素膜炎合并白内障37眼，高度近视眼合并白内障23眼，青光眼性白内障6眼，外伤性白内障6眼，角膜白斑合并白内障5眼。
2.晶体核硬度分级：本组300只眼术前使用米多林散瞳，裂隙灯下检查混浊晶体核色泽分级
。其中I级核38眼，II级核52眼，III级核186眼，IV－V级核24眼。
[1]
3.人工晶体的选择：本组患者全部使用CANON
STAAR公司生产的硅胶三体预装式人工晶体。光学部直径5.5毫米。
4.灌注液的配置：以上300眼均使用0.9%氯化钠500毫升，配硫酸妥布霉素0.5毫升，盐酸肾上腺素0.5毫升制成。
5.手术方法：常规使用2%爱尔卡因表面麻醉后，采用自闭式透明角膜切口，使用3.0mm直径穿刺刀于角膜缘内1mm穿入，隧道潜行1.5mm后穿入前方。用15度尖刀在2点位于角膜缘内作辅助切口。使用粘弹剂，用撕囊镊完成连续环形撕囊后，在囊袋内对核进行超声乳化。本组病例超声乳化的最低能量60%，最高能量70%。超声负压最低47mmHg，最高351mmHg。超声乳化最短时间28秒，最长时间1分14秒。平均52秒。超声乳化完毕后，使用助吸吸出剩余皮质后，将粘弹剂注入前房和囊袋内，使用CANON
STAAR公司生产的硅胶三体预装式人工晶体，从喷嘴前端将粘弹剂注入到晶体通道管腔0.1毫升以上，取出保护帽，用手指均匀地用力向下按上凸缘中央，将晶体送入预定管道，晶体设定完毕。此时，一只手拿住本体，另一只手将螺旋塞慢慢地推入本体内，当螺旋塞顶到头后，按顺时针方向慢慢地旋转螺旋塞，使之与本体准确地结合。使用时，将度数标签进正上方然后将本体顺时针倾斜约45度，喷嘴前端与切口呈水平状态，从角膜内切口插入4毫米，使之位于前囊口中心稍偏左处。操作螺旋缓缓推出晶体，直至后袢被完全推出为止，再用晶体调位钩以旋转法将人工晶体送入囊袋内（同厂家建议的一样也有很多医生使用植入器的“手型小叉”直接将晶体推入囊袋内）。注吸头伸入前房置换出粘弹剂后，灌注液维持前房深度。无需缝合外切口。单眼加垫，外眼使用塑料眼罩遮盖。次日换药。
结
果
1.术后视力：术后1m裸眼视力≥0.5以上者有249眼（83%）。≥1.0者168眼（56%）；
2.术后反应：术后裂隙灯下观察前房反应，均出现轻度房水闪辉，未见明显前房渗出。术后眼内炎感染率0%。
3.角膜水肿：本组病人中术后25眼（8.3%）出现角膜轻中度水肿及内皮皱褶，未经特殊处理于2w内恢复。
4.人工晶体破损：由于本组病人使用的预装式人工晶体无需安装，操作简单，破损率较低。本组300眼中有5只（1.7%）发生晶体破损且均为刚开始使用时不熟练所致。
5.人工晶体翻转：300眼中发现3例（1%）晶体翻转的现象（刚开始因不熟练，使用方法不当所致）。
6.术后眼压：300例中2例（0.7%）术后眼压暂时性偏高，均发生在术后第一天，口服醋氮酰胺250mg，点0.5%噻吗洛尔眼药水一日两次后，三天后恢复正常。
7.人工晶体位置：术后一个月散大瞳孔后观察均未发现光学部明显移位者。
2.术后反应：术后裂隙灯下观察前房反应，均出现轻度房水闪辉，未见明显前房渗出。术后眼内炎感染率0%。
3.角膜水肿：本组病人中术后25眼（8.3%）出现角膜轻中度水肿及内皮皱褶，未经特殊处理于2w内恢复。
4.人工晶体破损：由于本组病人使用的预装式人工晶体无需安装，操作简单，破损率较低。本组300眼中有5只（1.7%）发生晶体破损且均为刚开始使用时不熟练所致。
5.人工晶体翻转：300眼中发现3例（1%）晶体翻转的现象（刚开始因不熟练，使用方法不当所致）。
6.术后眼压：300例中2例（0.7%）术后眼压暂时性偏高，均发生在术后第一天，口服醋氮酰胺250mg，点0.5%噻吗洛尔眼药水一日两次后，三天后恢复正常。
7.人工晶体位置：术后一个月散大瞳孔后观察均未发现光学部明显移位者。
讨
论
随着人工晶体植入术的不断发展，以聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）制的硬性人工晶体的时代已经过去，现在像硅胶和丙烯酸酯这样的软性材料的人工晶体（折叠人工晶体）逐渐引起人们的高度重视。
CANON STAAR公司生产的硅胶三体预装式人工晶体具有以下特点：1、硅胶人工晶体有以下特点 ：硅胶人工晶体具有重量轻且柔软、在人体内不变性、对组织的刺激小且耐热性高、可以用高压蒸汽灭菌等特点，被认为是适合在人体内长期植入的生物材料。2、三体式硅胶人工晶体：（1）形状：CANON STAAR公司三体式晶体的光学部直径有5.5毫米和6.0毫米两种，包括聚酰亚胺支持部在内的晶体全长为12.5毫米。支持部角度10度，无定位孔。度数范围，不同型号范围不同，在＋7.0－－28.5D之间。（2）材料和特性：光学部采用硅胶弹性体，支持部采用聚酰亚胺，光学部屈光指数为1.41。弹性体有弹性好、重量轻、生物相容性好的特征是众所周知的。硅胶弹性体与软性丙烯酸酯不同，使优良的弹性体除了可容易的折叠外，形状恢复速度也很快。因为仍可以进一步的拉伸，所以可以在植入器内将晶体压缩卷曲，是非常适于折叠的晶体。此外，与PMMA的比重1.19相比，硅胶的比重为1.03。在度数为20D的情况下，空气中的重量在20到25毫克之间。与PMMA在水中重2.2-2.5毫克相比，硅胶仅为0.8-1.0毫克，非常轻。另外，硅胶具有不易与机体组织愈着或引起生物反应特征。在折叠晶体中硅胶晶体具有最长的临床经验，硅胶弹性体至少不是在临床上容易引起炎症的材料这一点，已得到公认。另一方面，支持部使用的聚酰亚胺具有高机械强度的特征，即使强力屈曲也不会折断，这是与其他支持部材料不同的特征。此外形状记忆性好。因此除了可耐受各种术中操作外，术后的中心固定性极好。如果正确植入囊袋内就不必担心晶体偏位。3、晶体预装的优势：现国内已经有很多厂家各自的植入器，但均需术中安装晶体，既增加了感染机率又给助手的操作带来压力。我们使用的预装式人工晶体采用了目前世界上最先进的方法，即预先在植入器系统（佳能视达公司的晶体预装式植入器）。这种一体式植入器是高分子制成的一次性产品。与金属植入器相比不仅轻而且可操作性好，此外因为是一次性的，所以不需洗净和灭菌，对防止感染十分有利。另国外有人统计 ，使用注植入器植入晶体的情况下眼内炎的发生率为0/6738（0%）。用镊子植入丙烯酸折叠晶体的情况下，眼内炎发生率为3/828例（0.4%）。因此，用植入器的发生率显著降低。本组眼内炎的发生率为0%。虽然带入眼内细菌量与细菌和晶体的粘附性有关，但笔者认为植入方法是最重要的因素。
CANON STAAR公司生产的硅胶三体预装式人工晶体具有以下特点：1、硅胶人工晶体有以下特点 ：硅胶人工晶体具有重量轻且柔软、在人体内不变性、对组织的刺激小且耐热性高、可以用高压蒸汽灭菌等特点，被认为是适合在人体内长期植入的生物材料。2、三体式硅胶人工晶体：（1）形状：CANON STAAR公司三体式晶体的光学部直径有5.5毫米和6.0毫米两种，包括聚酰亚胺支持部在内的晶体全长为12.5毫米。支持部角度10度，无定位孔。度数范围，不同型号范围不同，在＋7.0－－28.5D之间。（2）材料和特性：光学部采用硅胶弹性体，支持部采用聚酰亚胺，光学部屈光指数为1.41。弹性体有弹性好、重量轻、生物相容性好的特征是众所周知的。硅胶弹性体与软性丙烯酸酯不同，使优良的弹性体除了可容易的折叠外，形状恢复速度也很快。因为仍可以进一步的拉伸，所以可以在植入器内将晶体压缩卷曲，是非常适于折叠的晶体。此外，与PMMA的比重1.19相比，硅胶的比重为1.03。在度数为20D的情况下，空气中的重量在20到25毫克之间。与PMMA在水中重2.2-2.5毫克相比，硅胶仅为0.8-1.0毫克，非常轻。另外，硅胶具有不易与机体组织愈着或引起生物反应特征。在折叠晶体中硅胶晶体具有最长的临床经验，硅胶弹性体至少不是在临床上容易引起炎症的材料这一点，已得到公认。另一方面，支持部使用的聚酰亚胺具有高机械强度的特征，即使强力屈曲也不会折断，这是与其他支持部材料不同的特征。此外形状记忆性好。因此除了可耐受各种术中操作外，术后的中心固定性极好。如果正确植入囊袋内就不必担心晶体偏位。3、晶体预装的优势：现国内已经有很多厂家各自的植入器，但均需术中安装晶体，既增加了感染机率又给助手的操作带来压力。我们使用的预装式人工晶体采用了目前世界上最先进的方法，即预先在植入器系统（佳能视达公司的晶体预装式植入器）。这种一体式植入器是高分子制成的一次性产品。与金属植入器相比不仅轻而且可操作性好，此外因为是一次性的，所以不需洗净和灭菌，对防止感染十分有利。另国外有人统计 ，使用注植入器植入晶体的情况下眼内炎的发生率为0/6738（0%）。用镊子植入丙烯酸折叠晶体的情况下，眼内炎发生率为3/828例（0.4%）。因此，用植入器的发生率显著降低。本组眼内炎的发生率为0%。虽然带入眼内细菌量与细菌和晶体的粘附性有关，但笔者认为植入方法是最重要的因素。
[2－4]
手术注意事项：（1）新一代人工晶体植入的禁忌症：由于硅油易于附着于硅胶表面，因此对于那些需要行玻切手术可能需要注入硅油者，不宜应用硅胶人工晶体。（2）硅胶人工晶体推注器需反复练习，熟练后发可适用于临床，否则会增加植入术中人工晶体破损率，翻转率或其他并发症的发生率。（3）喷嘴前端注入足够量的粘弹剂（0.1ml以上）极为重要，粘弹剂在人工晶体推出时起到润滑剂及保护晶体作用，因此注入量过少时就会导致晶体移动异常或破损。
[5]
使用预装式人工晶体的体会：（1）小切口植入：可以从最小2.65mm的切口植入晶体，可以更早期的恢复视力、更轻的前房反应及保持角膜形状。不必扩大超声乳化手术的切口就可以进行一切手术操作，手术的损伤性小，故引起的医源性散光小。国外医生认为2.5mm以下的手术切口所引起的手术源性散光几乎为零。（2）提高手术效率：因为预先将晶体装填到植入器内，术者或助手完全不需要再安装晶体到植入器内。（3）晶体破损率低：在本组患者中，由于初始操作不熟练晶体破损的发生率也仅仅为1.7%，预装晶体大大减低了因晶体损伤造成的风险。国外报告
，使用晶体植入器时，硅胶人工晶体的破损率为2.99%（2175例中）。本组晶体破损率明显低于国外报告，可能与本组观察的例数少有关。（4）晶体植入速度：目前预装式人工晶体可以根据度数独立射界喷嘴的形状，这些可以消除植入时的后囊破裂、悬韧带断裂和教漠上皮损伤的危险，使植入变得安全。有人指责硅胶人工晶体植入时射出速度过快，而预装式人工晶体植入器因为对前部喷嘴的裂缝和断面形状的设计以及内表面加工做了改良，晶体植入速度变得相当缓和，可控性得到了极大的提高。尽管如此，术者仍需反复练习，掌握这一操作技能。（5）“超级清洁”：预装式人工晶体不与外界接触，从工厂消毒后在手术室内打开包装后直接被植入囊袋内，派出了晶体与外界细菌接触所可能导致的眼内炎，可以说达到了真正的“超级清洁”。（6）在小瞳孔及青－白联合手术中的应用：预装式人工晶体的小切口优势使其在小瞳孔手术及青光眼－白内障联合手术中有极大的优势，这一体会与日本医生的经验一致。
综上所述，CANON
STAAR公司生产的硅胶三体预装式人工晶体综合了硅胶弹性体的成型性好，预装式推注器安全，快捷，方便等优点，适于小切口超声乳化手术中应用。作者认为，这种预装式折叠人工晶体将是近几年未来折叠人工晶体植入的发展方向，将会在临床上大显其力量。
参考文献
1，谢立信. 中华眼科杂志. 1995,31:330
2，Japanses Journal of Ophthalmic Surgery,vol. 15 no. 3
3，新眼科. Vol.20, No5,2003, 573
4，Lindstrom RL.Improving functional vision with IOL design and technology .Ocular Surgery News monographs,2003, 15
5，清水公也. 硅胶人工晶体的最新进展, 新眼科, 2003. 20(5):571-575
6，领井利沙子. 硅胶人工晶体. 眼科手册, 2002, 15:317-321
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（收稿日期：2004－12）