江口 秀一郎*
现已清楚，晶状体超声乳化吸除术和软晶体的小切口眼内晶体植入术，比晶状体囊外摘除术和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）晶体植入术，术后炎症及术后散光发生的少。小切口手术已成为白内障手术的主要术式。能用于小切口眼内晶体植入术的晶体材料，目前有丙烯酸和硅凝胶两种。（新近，又多了一种水凝胶：聚甲基丙烯酸羟乙酯：HEMA）。在日本，作为软性眼内晶体，首先得到承认的是硅凝胶眼内晶体。其后，丙烯酸晶体上市。现在，全世界眼内植入晶体中，约55%为软晶体，在美国，其比例更大，约70%为软晶体。最近眼内晶体的趋势看，植入软性眼内晶体中丙烯酸眼内晶体的患者日益增加。作为笔者本人，现在日常临床上植入眼内的晶体，约80%以上为丙烯酸眼内晶体。但硅凝胶晶体依然是日常临床上应用最好的晶体，在这里，我们探讨一下该晶体的优缺点。
1）单体型人工晶体
2）三片式人工晶体
3）多焦点人工晶体
2）三片式人工晶体
3）多焦点人工晶体
前 言
I 硅凝胶晶体的种类
II 硅凝胶晶体的优点
①由于用推送器植入使切口尺寸缩小，眼内晶体同眼睑及睫毛接触而发生眼内感染的危险性减少。
②眩光少。
③可用高压（蒸气）灭菌器消毒。
④折光率低，像差小。（abbe数大）
②眩光少。
③可用高压（蒸气）灭菌器消毒。
④折光率低，像差小。（abbe数大）
①玻璃体手术时透过性下降。
②前囊收缩强。
③后发性白内障强。
④用Nd-YAG凝光可以产生坑。
⑤折光率低，晶体厚。
⑥有时在推送器中晶体会破损。
②前囊收缩强。
③后发性白内障强。
④用Nd-YAG凝光可以产生坑。
⑤折光率低，晶体厚。
⑥有时在推送器中晶体会破损。
IV 硅凝胶晶体和丙烯酸晶体的比较（左右眼的比较）
比较探讨因眼内晶体材料不同带给术后病情发展影响的报告，目前比较少。以前的报告，均为不同患者群之间的比较，因病情有差别，很难将眼内晶体材料带给术后病情发展的影响进行比较。因此，在征得患者的知情同意后，以没有特殊的全身并发症，以及仅有单纯视网膜病变或没有视网膜病变的更轻的糖尿病患者的双眼白内障作为手术对象，以一只眼睛植入硅凝胶晶体，另一只眼睛植入丙烯酸晶体，将左右两眼的术后发展作一比较。
其结果显示，在术后6个月时，用两种不同材料的两组群体间，术后矫正视力（图7），角膜内皮细胞减少率，后囊切开术的发生率，二者无显著差异性。在没有全身疾病的群体，根据各组术后房闪值的推断，两组间光子计数值平均15以下，均有轻度术后房闪值上升（图8）。但比较左右眼的房闪值，若以丙烯酸晶体植入眼的房闪值作分母，硅凝胶晶体植入眼的房闪值作分子，计算其比值来探讨各病例左右眼的差别，术后一天、一周、一个月及三个月，同术前房闪值的比值相比，比值增高，有显著差异性（图9）。即断定硅凝胶晶体植入眼比丙烯酸晶体植入眼房闪值上升高。硅凝胶晶体植入眼比丙烯酸晶体植入眼术后房闪值略高的原因，推想是和晶状体囊收缩的机理一样，因硅凝胶晶体同晶体囊没有粘着，不能抑制晶状体上皮细胞增殖，各种各样的细胞因子从晶状体上皮细胞释放到前房，这些物质参与眼—前房屏障的较强的破裂。
其结果显示，在术后6个月时，用两种不同材料的两组群体间，术后矫正视力（图7），角膜内皮细胞减少率，后囊切开术的发生率，二者无显著差异性。在没有全身疾病的群体，根据各组术后房闪值的推断，两组间光子计数值平均15以下，均有轻度术后房闪值上升（图8）。但比较左右眼的房闪值，若以丙烯酸晶体植入眼的房闪值作分母，硅凝胶晶体植入眼的房闪值作分子，计算其比值来探讨各病例左右眼的差别，术后一天、一周、一个月及三个月，同术前房闪值的比值相比，比值增高，有显著差异性（图9）。即断定硅凝胶晶体植入眼比丙烯酸晶体植入眼房闪值上升高。硅凝胶晶体植入眼比丙烯酸晶体植入眼术后房闪值略高的原因，推想是和晶状体囊收缩的机理一样，因硅凝胶晶体同晶体囊没有粘着，不能抑制晶状体上皮细胞增殖，各种各样的细胞因子从晶状体上皮细胞释放到前房，这些物质参与眼—前房屏障的较强的破裂。
从硅凝胶晶体的角度丙烯酸晶体和硅凝胶晶体的比较
IOL materials：Acrylic or
silicone
III 硅凝胶晶体的缺点
也有报告说，硅凝胶晶体植入眼的后发性白内障的发生频率略高，最近，由于材料本身及表面处理的改良，各材料间的差别减少。据报告说，用Nd-YAG激光进行后囊切开术的发生率，在术后二年时，PMMA约30%，硅凝胶约6%，丙烯酸约3%，从而证实软晶体较PMMA晶体好，但各软晶体间无显著差异性。该临床结果也得到了形态学上的证实，对晶体摘除眼的后发性白内障进行统计研究，丙烯酸眼和硅凝胶眼之间无显著差异性。无论在哪一个报告中，均证明硅凝胶晶体比丙烯酸晶体，更略容易引起后发性白内障，但同过去的PMMA晶体相比，其发生率显著减少。
缺点④用Nd：YAG激光照射时，硅凝胶晶体比丙烯酸晶体更容易产生坑。为了弥补这一缺点，在用Nd：YAG激光照射时，采用故意让激光的焦点在更深的位置汇集，在后侧散焦激光照射的手段。可以推想，该手段可能使Nd ：YAG激光照射对玻璃体的影响增大，视网膜脱落等术后并发症发生率增加，但没有得到明确证实。
因硅凝胶晶体的折光率低，同丙烯酸晶体相比，即使同样屈光度的眼内晶体，其晶体的中心厚度和周边厚度要厚。折光率低对像差方面有利，但若从同样大小的切口植入时，比丙烯酸晶体的植入略难。另外，对高度近视眼必须重叠植入2枚眼内晶体的情况，同薄晶体相比，硅凝胶晶体离虹膜距离近，是不利之处。为克服该缺点，就要研制开发折光率更高的硅凝胶材料，为使度数增加同时晶体厚度不增加，在晶体度数增加时，采用使光学部直径略缩小，使厚度变薄的构想。目前，与丙烯酸晶体的中心厚度差为0.1mm。
缺点④用Nd：YAG激光照射时，硅凝胶晶体比丙烯酸晶体更容易产生坑。为了弥补这一缺点，在用Nd：YAG激光照射时，采用故意让激光的焦点在更深的位置汇集，在后侧散焦激光照射的手段。可以推想，该手段可能使Nd ：YAG激光照射对玻璃体的影响增大，视网膜脱落等术后并发症发生率增加，但没有得到明确证实。
因硅凝胶晶体的折光率低，同丙烯酸晶体相比，即使同样屈光度的眼内晶体，其晶体的中心厚度和周边厚度要厚。折光率低对像差方面有利，但若从同样大小的切口植入时，比丙烯酸晶体的植入略难。另外，对高度近视眼必须重叠植入2枚眼内晶体的情况，同薄晶体相比，硅凝胶晶体离虹膜距离近，是不利之处。为克服该缺点，就要研制开发折光率更高的硅凝胶材料，为使度数增加同时晶体厚度不增加，在晶体度数增加时，采用使光学部直径略缩小，使厚度变薄的构想。目前，与丙烯酸晶体的中心厚度差为0.1mm。
据上述结果，硅凝胶晶体及丙烯酸晶体比PMMA晶体对术者有利（PMMA晶体需要大切口，且术后晶状体囊混浊，术后囊收缩强）。同样是软晶体，也会有少许差别，从术后炎症的观点看，丙烯酸晶体比硅凝胶晶体略有利。
试着用同样的方法对糖尿病患者进行探讨。以没有糖尿病视网膜病变或仅有单纯性糖尿病视网膜病变的病例为研究对象，在术后6个月内，术后房闪值及糖尿病视网膜病变的进展上，硅凝胶晶体和丙烯酸晶体之间，二者无显著差异性。同糖尿病本身引起的血—眼屏障，眼—房水屏障破裂程度相比，眼内晶体材料对白内障术后经过的影响很小。（图7、9）
对糖尿病眼内晶体选择有很多不同观点。如果考虑到术后炎症、后发性白内障的发生率、伴随晶状囊收缩的前囊切口面积减少等因素，对患者而言，用小切口白内障手术植入丙烯酸或硅凝胶晶体的方法比PMMA晶体有利得多。对有增殖性视网膜病变的病例，也有报告说硅凝胶晶体比丙烯酸晶体囊的收缩大，对这样的病例，应该植入丙烯酸晶体。
试着用同样的方法对糖尿病患者进行探讨。以没有糖尿病视网膜病变或仅有单纯性糖尿病视网膜病变的病例为研究对象，在术后6个月内，术后房闪值及糖尿病视网膜病变的进展上，硅凝胶晶体和丙烯酸晶体之间，二者无显著差异性。同糖尿病本身引起的血—眼屏障，眼—房水屏障破裂程度相比，眼内晶体材料对白内障术后经过的影响很小。（图7、9）
对糖尿病眼内晶体选择有很多不同观点。如果考虑到术后炎症、后发性白内障的发生率、伴随晶状囊收缩的前囊切口面积减少等因素，对患者而言，用小切口白内障手术植入丙烯酸或硅凝胶晶体的方法比PMMA晶体有利得多。对有增殖性视网膜病变的病例，也有报告说硅凝胶晶体比丙烯酸晶体囊的收缩大，对这样的病例，应该植入丙烯酸晶体。
这些人工晶体，均可用镊子式推送器从小切口植入眼内。但有报告说，如果舟形的单片式晶体完全行CCC术式，固定于没有龟裂的晶体囊内，则容易产生晶体的脱位和倾斜，另外，用Nd-YAG激光进行后囊切开后，由于晶体囊收缩，有时会发生晶体脱出到玻璃体腔内的情况，故单片式晶体的植入数已逐渐减少。另外，硅凝胶的多焦点人工晶体，不久的将来会在市场上出现，但目前尚未上市。在日本，现在主要应用的硅凝胶晶体，是3片式晶体。
综合一下现在主要应用硅凝胶晶体的术者的意见，主要是因为有①、②条优点，而选择用硅凝胶晶体。用推送器植入硅凝胶晶体，切口的最小尺寸为2.8mm左右，而用镊子折叠植入丙烯酸晶体，则必须3.5mm左右的切口。切口尺寸大小对术后炎症的影响及术后散光方面，两晶体间无显著差异性，但对行角膜切开自行闭锁手术的术者而言，为使切口确实愈合，二者也许有很大差别。
由于晶体光学部材料内的异物（杂质、水分），而产生眩光（Glistening），在丙烯酸晶体报告较多。在硅凝胶晶体，只在极特殊的实验环境下可见，日常临床上没有问题。眩光本身造成临床上视功能损害的病例现在很少，但有报告说，有时眩光会随时间增加而增强，有的与对比敏感度下降有关，这给晶体的长期予后留下了悬念。
优点③对制造阶段也许有意义，对产品的最终用户临床医师及患者而言，没有什么现实意义。
优点④也许有意想不到的重要性。丙烯酸晶体的折光率为1.55，硅凝胶晶体的折光率为1.41-1.46，PMMA为1.49。即使同样屈光度的眼内晶体，如果选用折光率高的材料，则晶体的曲率半径相对平缓，眼内晶体的中心厚度及周边厚度也较薄。丙烯酸晶体比硅凝胶晶体薄，向晶体囊内固定更容易，避免同虹膜接触上也较好。也有的术者，因这一点而喜欢选择丙烯酸晶体。但高折光率的晶体有波长分散大，像差大的缺点。这在一般度数的晶体也许不会有什么大问题，但若是高度晶体，斜视明亮的线状物时，即夜间开车等情况，虽然不会对视功能带来坏影响，但还是有一点担心。故对从事夜间开车职业的司机而言，如果连看东西的质量都考虑在内，而不仅仅是测定视力，则选择硅凝胶晶体也许更有利。
由于晶体光学部材料内的异物（杂质、水分），而产生眩光（Glistening），在丙烯酸晶体报告较多。在硅凝胶晶体，只在极特殊的实验环境下可见，日常临床上没有问题。眩光本身造成临床上视功能损害的病例现在很少，但有报告说，有时眩光会随时间增加而增强，有的与对比敏感度下降有关，这给晶体的长期予后留下了悬念。
优点③对制造阶段也许有意义，对产品的最终用户临床医师及患者而言，没有什么现实意义。
优点④也许有意想不到的重要性。丙烯酸晶体的折光率为1.55，硅凝胶晶体的折光率为1.41-1.46，PMMA为1.49。即使同样屈光度的眼内晶体，如果选用折光率高的材料，则晶体的曲率半径相对平缓，眼内晶体的中心厚度及周边厚度也较薄。丙烯酸晶体比硅凝胶晶体薄，向晶体囊内固定更容易，避免同虹膜接触上也较好。也有的术者，因这一点而喜欢选择丙烯酸晶体。但高折光率的晶体有波长分散大，像差大的缺点。这在一般度数的晶体也许不会有什么大问题，但若是高度晶体，斜视明亮的线状物时，即夜间开车等情况，虽然不会对视功能带来坏影响，但还是有一点担心。故对从事夜间开车职业的司机而言，如果连看东西的质量都考虑在内，而不仅仅是测定视力，则选择硅凝胶晶体也许更有利。
最近，特别强调在玻璃体手术患者产生的缺点①，有很多意见阐明，对有眼底疾病的患者，植入硅凝胶晶体很危险，但实际上，硅凝胶晶体植入眼行玻璃体手术时，眼底透过性下降的情况，仅限于对植入硅凝胶晶体且有后囊破裂的病例进行液—气体交换的情况，或注入硅凝胶油的情况。在玻璃体手术时，很多情况下，眼内有人工晶体植入眼，比无晶状体眼或有晶状体眼，术中眼内观察困难，其原因，很少是由于眼内晶体材料的差别引起，更多的是由于小的前囊切口及虹膜后粘连等白内障手术本身造成。当然，如果料想到将来会做玻璃体手术（包括液—空气置换在内）的病例，例如增殖性糖尿病视网膜病变的患者行白内障手术时，植入硅凝胶晶体是否适当尚有疑问，丙烯酸晶体是否适应也有必要进一步研究。丙烯酸晶体也是3片式人工晶体，进行液—气体交换时，玻璃体内的气体使眼内晶体容易向角膜内皮侧脱位。和细胞容易附着的材料共同作用，容易产生虹膜后粘连。关于缺点②，根据林等人的详细研究，丙烯酸眼内晶体及PMMA眼内晶体，在术后三个月以前，有持续性的前囊切口面积减少，在3个月时减少率约10%
。硅凝胶眼内晶体术后3个月持续性的前囊收缩更强，二者有显著差异性。其原因，考虑是由于硅凝胶晶体同晶状体囊没有粘着，晶状体上皮产生胶原纤维的组织反应强。另外，有报告说，有视网膜色素变性的患者，飞蚁症，增殖性糖尿病视网膜收缩更强，二者有明显差异性，故对有这类病的患者不主张植入硅凝胶体。
硅凝胶晶体有以下缺点：
硅凝胶晶体有以下优点：
根据设计不同，硅凝胶晶体可分为以下3型
0.01
0.1
0.01
1
10
10
1
0.1
0.01
0.01
0.1
10
1
0.1
10
1
硅凝胶
丙烯酸
DM 组
图9 白内障术后房闪比的变化
对照组
术
后
视
力
后
视
力
术
后
视
力
后
视
力
术后矫正视力的比较
15
10
5
0
20
25
30
术前 第1天 第1周 第1月
3个月
图8 白内障术后前房
术前 第1天 第1周
第1月 3个月 6个月
3
2
1
0
4
*
*
*
*
硅凝胶
丙烯酸
对照组是没有全身疾病的病例。DM组为糖尿病病例（没有视网膜病变或有单纯性视网膜病变的病例）。
3)
图 7